Fisioterapia Pelvica - Perineo - Incontinencia Urinaria - Pos Graduacao
 

Você levanta várias vezes para urinar durante a noite? É difícil segurar a vontade de urinar? Perde urina ao tossir ou espirrar? Isso pode ser incontinência urinária.


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O que é incontinência urinária?

A International Continence Society define incontinência urinária como qualquer perda de urina. Noutros termos, toda vez que escapa urina por qualquer motivo.

Sua prevalência é bastante elevada, atingindo cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens entre 20 a 80 anos, em todo o mundo. Quanto não tratada a incontinência tende a aumentar com o passar do tempo. Mulheres que passaram por parto (independente do tipo) estão mais sujeitas, assim como todas as mulheres com idade superior aos 50 anos.

A incontinência urinária é o tipo mais comum de problema relacionado à fraqueza da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Por este motivo essa é também a razão mais comum para a prescrição de exercícios da MAP. O problema está na parte da MAP que é responsável pela incontinência e que, portanto, deve ser tratada.

A maior parte da incontinência urinária não é causada pelos (MAP), mas pelo pequeno e desconhecido grupamento muscular chamado rabdosfíncter (responsável por 80% da continência urinária).

Até hoje, muita gente acha que os músculos levantadores do ânus (aqueles músculos grandes e fortes que ficam na entrada da vagina) são os mais importantes para a continência urinária (fechar a uretra). Porém, estudos recentes mostram que 80% do fechamento uretral (segurar a urina) acontece pelo trabalho de um pequeno grupamento muscular chamado rabdosfíncter. Por este motivo, não é qualquer protocolo de treinamento dos MAP que vai servir para quando o problema é especificamente incontinência urinária. São necessários protocolos com enfoque no músculo rabdosfíncter, e não nos levantadores do ânus em si.

Quais os tipos de incontinência urinária?

É comum dividir a incontinência urinária em três tipos: incontinência de esforço, incontinência de urgência ou incontinência mista. Porém, esta é uma divisão sintomática, ou seja que coloca nada mais do que um nome "bonito" na queixa da pessoa. Uma maneira mais eficiente de dividir as disfunções urinárias em geral é dividí-las cinesiológico-funcionalmente, como fazem as fisioterapeutas pélvicas. Nesta divisão levamos em conta a causa, ou seja, qual estrutura está causando o problema e, assim, onde exatamente devemos focar nosso tratamento.

Problemas da Uretra em Si: a importância do Rabdosfíncter

A maior parte (80%) do fechamento uretral ou continênia urinária é realizada pela uretra em si, o pequeno canal que nas mulheres não tem mais de 4 cm. A uretra é composta por mucosa (pele interna ao tubo), tecido conectivo (que conecta todos os outros tecidos), vasos (artérias e veias que levam e trazem sangue para o órgão), músculos lisos (automáticos) e estriados (voluntários). O conjunto dos músculos voluntários da uretra é conhecido como rabdosfíncter.

De todo este conjunto, podemos resumir os problemas da uretra como problemas vasculares e musculares. Sabe-se, de longa data, que o exercício físico melhora tanto a circulação quanto o funcionamento dos músculos. Assim, exercícios voltados especificamente para esta musculatura (que não é a MAP!) pode melhorar no tratamento da incontinência urinária causada pela falha do rabdosfíncter.

Exercícios para MAP não reforçam diretamento o rabdosfíncter. Se for este o seu problema, você necessita protocolos específicos para este músculo.

Problemas do Músculo Detrusor

Detrusor é o nome dado ao músculo em formato de balão que forma a bexiga. Durante o dia ele vai sendo lentamente enchido pelos rins, gota-a-gota, cerca de 3 ml por segundo. Ao final de cerca de três horas a bexiga está cheia, e o músculo detrusor começa a ser estirado, disparando um sinal que o cérebro reconhece como desejo miccional (vontade de urinar). Por este motivo devemos urinar, mais ou menos, a cada três horas.

O detrusor faz dois trabalhos diferentes. Na fase do enchimento (no dia-a-dia, quando não estamos urinando) ele deve ficar o mais relaxado possível. Já na fase do esvaziamento (quando estamos urinando) ele deve contrair com toda a força para empurrar toda a urina para fora.

Existem basicamente dois grupos de problemas do detrusor: problemas da contratilidade (quando ele contrai demais ou de menos) e problemas da complacência ou elasticidade (quando o material que compõe o detrusor está mole demais ou duro demais). Tanto os problemas de contratilidade quanto os de complacência podem causar tanto incontinência urinária quanto retenção urinária.

Problemas da cotratilidade acontecem quando o detrusor contrai fora de hora (durante a fase do enchimento), ou quando ele não consegue contrair direito (durante a fase do envaziamento). Problemas da complacência acontecem quando o detrusor está duro demais (hipocomplacente, como um balão de borraca muito dura) ou mole demais (hipercomplacente, como um balão de borracha frouxa demais).

Hiperatividade do Detrusor: quando o detrusor está sensível demais, disparando o tempo todo vontade de urinar. Os sintomas (coisas que a pessoa sente) são vontade de urinar o tempo todo, necessidade de correr para o banheiro, impossibilidade de segurar a vontade de urinar e levantar várias vezes à noite para urinar. | Leia mais |

Hipoatividade do Detrusor: especialmente em casos neurológicos (lesão medular), o detrusor pode perder a capacidade de contrair e assim esvaziar corretamente a bexiga. Sem esvaziar direito a bexiga começa a transbordar (vazar) durante o dia-a-dia, causando incontinência. | Leia mais |

Hipercomplacência do Detrusor: em casos de pessoas que seguram demais a urina durante o dia, não vão urinar vezes suficientes durante o dia, a bexiga pode se tornar flácida, mole, dificultando o esvaziamento e eventualmente transbordando (vazando) durante durante o dia-a-dia, causando incontinência urinária. | Leia mais |

Hipocomplacência do Detrusor: em casos de pessoas que vão urinar muitas vezes por dia, a bexiga perde a capacidade de se estender o suficiente para conter toda a urina necessária; fica pequena, encurtada, transbordando (vazando) durante o dia-a-dia, causando incontinência urinária. | Leia mais |

Problemas dos Músculos do Assoalho Pélvico

Os músculos do assoalho pélvico (MAP), mais especificamente os músculos levantadores do ânus, são responsáveis por cerca de 20% do fechamento uretral (capacidade de conter a urina, sem escapes). Portanto, quando estes músculos não estão funcionando corretamente, seja por qualquer motivo, a continência urinária pode ser alterada. Os tipos mais comuns de falhas nos MAP são:

MAP Impercebida: quando a pessoa não tem consciência de seu assoalho pélvico, mal percebe que ele existe, não consegue mover, sequer sentir direito seu assoalho. Nestes casos pode haver perda de urina porque a MAP, desativada, não consegue fechar com tanta eficiência a uretra princilpamente nos momentos de esforço diário. O tratamento é a base de treinamento de propriocepção.

Você sabia que 7 de cada 10 pessoas perdem urina por terem músculos do assoalho pélvico duros (tensos) e não por músculos fracos?

MAP Hipertônica: quando estes músculos estão tensos, contraturados ou encurtados. Nestes casos a MAP não relaxa direito ao urinar, impedindo que a bexiga consiga esvaziar totalmente durante a micção, aumentando progressivamente o resíduo miccional (resto de urina que fica dentro da bexiga após urinar). A essa dificuldade de esvaziar a bexiga chamamos retenção urinária. Com o tempo esse resíduo miccional pode aumentar ainda mais, até o ponto de começar a transbordar (vazar) durante o dia-a-dia, causando incontinência. O tratamento deve ser à base de liberação miofascial específica.

MAP Hiperativa: quando as fáscias (membranas esbranquiçadas ao redor dos músculos e abaixo da pele) estão aderidas (trancadas, coladas) ao redor da uretra, isso deixa o assoalho pélvico "nervoso", como que "pulando" durante a micção, o que dificulta o esvaziamento, causando retenção e transbordamento de urina no dia-a-dia. O tratamento também deve ser à base de liberação miofascial específica.

MAP Hipoativa: o famoso assoalho pélvico fraco. Ao contrário do que muitos ainda dizem, é um dos casos mais raros de disfunção da MAP, comum apenas em mulheres após o parto ou naquelas com idade superior a 50 anos. Por estarem enfraquecidos eles acabam causando escapes de urina, especialmente em momentos de esforços durante atividades do dia-a-dia. São escapes pequenos, porque a MAP realiza apenas uma parte do trabalho de continência. O tratamento deve ser especialmente a partir de exercícios de reforço da MAP.

MAP Incoordenada: usualmente não costuma causar disfunções urinárias, mas o problema pode ser diagnosticado na avaliação da fisioterapeuta pélvica. Caso presente, o tratamento necessita de treinamento de coordenação motora.

MAP Desprogramada: uma das causas mais importantes de incontinência urinária em mulheres de todas as idades é a falha na chamada pré-contração do assoalho pélvico (quando a MAP contrai automaticamente durante a tosse, espirro e todos os esforços diários). Nestes casos a MAP pode estar forte e coordenada, mas mesmo assim sua função automática (piloto automático) não está funcionando. Como um ótimo carro, mas sem motorista. Quando isto acontece a pessoa perde urina durante esforços diários, em gotas ou um jatinho. O tratamento é a Reporgramação Neurocentral da Pré-Contração, uma espécie de treinamento funcional realizado progressivamente e em diferentes níveis, feito por fisioterapeuta pélvica.

A fisioterapia pélvica é considerada o tratamento padrão ouro para todo paciente com incontinência urinária, independente do tipo, devendo ser a primeira opção para estes pacientes, desde 2005 pela International Continence Society, órgão internacional máximo no quesito incontinências.

Tratamento: cirúrgico ou conservador?

O tratamento da incontinência urinária pode ser feito cirurgicamente ou de modo conservador (não cirúrgico).

Existe uma série de técnicas cirúrgicas para tentar corrigir a incontinência urinária. Porém, durante décadas de prática, existem poucos temas dentro da cirurgia, mais controversos que este tipo de cirurgias: os resultados ainda vem deixando muito a desejar.

Grande parte desta controvérsia deve-se às altas taxas de reincidência dos casos após pouco tempo de pós-cirúrgico. Estudos comparando as técnicas mostram que o problema pode reaparecer em até 60% dos casos. Enquanto isso, a fisioterapia pélviva segue sendo o padrão ouro para o tratamento de todos os tipos de incontinência urinária.


Tratamento conservador: Fisioterapia Pélvica

Como 7 em cada 10 casos de incontinência são causados por assoalho hipertônicos (duros, tensos) ou hiperativos (nervosos, hipersensíveis), o tratamento mais eficiente é a fisioterapia pélvica por liberação miofascial a partir de técnicas específicas desenvolvidas tanto para hiperatividade quanto para hipertonia.

Quanto aos outros 3 em cada 10 dos casos, como deve ser para qualquer condição de saúde, o sucesso no tratamento vai depender de um diagnóstico preciso. Noutros termos, o sucesso do tratamento vai depender diretamente de descobrir exatamente qual estrutura (parte do corpo) está causando o problema (uretra? bexiga? ligamentos? músculos?) e qual o problema dessa estrutura (hiperativo? hipoativo? incoordenado? hipertônico? rompido?).

Por este motivo a parte mais importante do tratamento com fisioterapia pélvica vai ser a fisioterapeuta descobrir, antes de mais nada, se o problema é do rabdosfíncter (e estruturas associadas), do detrusor ou dos MAP. Sem isso, a escolha o tratamento vira adivinhação: chance de funcionar é mínima.

Para problemas de do detrusor os tratamentos umam série de técnicas comportamentais específicas associadas a técnicas de liberação miofascial e, por vezes, eletroestimulação. Para problemas Para problemas da MAP são necessárias técnicas de liberação miofascial para assoalhos hipertônicos ou hiperativos e Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico completo que contenha treinos de educação, liberação, propriocepção, coordenação, reforço e treinamento funcional para assoalhos impercebidos, incoordenados, hipotróficos, hipotônicos ou desprogramados. Já para problemas da uretra em si é necessário um programa de treinamento voltado especificamente para o rabdosfíncter, e não para a MAP.