Perineo - Cirurgias
 

Fisioterapia especializada antes de cirurgias ginecológicas melhora a condição respiratória, circulatória e muscular da mulher para o momento da cirurgia e na recuperação. No pós-cirúrgico acelera a recuperação, previne retenção urinária e constipação comum nos primeiros dias, garante uma cicatriz macia, sem dor e sem aderências, treina a elasticidade e contração dos músculos vaginais para evitar dor tardia no ato sexual.

Cirurgias do assoalho pélvico

O assoalho pélvico é formado por músculos (que sustentam os órgãos e fecham ao redor de vagina, uretra e reto), ligamentos ("elásticos biológicos" que sustentam os órgãos) e fáscias (grandes ligamentos largos e achatados que sustentam órgãos e músculos).

O sucesso da cirurgia, portanto, vai depender em muito da precisão no diagnóstico, ou seja, na descoberta exata de qual destas estruturas está com problemas: se é a musculatura, os ligamentos, as fáscias ou em mais de uma delas.


Quais músculos podem ser reparados?

Há dois tipos de músculos no assoalho pélvico. Um é grande e largo, chamado elevador do ânus (que chamaremos de MAP porque correponde a 90% de toda essa musculatura), que forma uma espécie de rede de dormir que apóia os órgãos pélvicos (veja mais em Descubra sua MAP). Os outros são menores, chamados esfíncteres, que são bandas de musculatura circular que ajudam a fechar, como uma espécie de nó, a uretra e o reto. Portanto, existem dois tipos principais de cirurgias para os músculos: aquelas que tentam reparar a MAP, ou aquelas para os esfíncteres.

Durante o parto todo o assoalho pélvico é comprimido no momento do encaixe e passagem do bebê. Pode acontecer de os esfíncteres ou mesmo a MAP ser lesionada. Também podem acontecer lesões na MAP durante esforços muito grandes (por exemplo, em altletas de levantamento de peso).

Para a International Continence Society e a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia a cirurgia deve ser efetuada apenas para os casos nos quais o tratamento conservador (especialmente os exercícios para o assoalho pélvico) foi realizado sem sucesso suficiente.



Cirurgias reparadoras dos esfíncteres

Para o chamado esfíncter urogenital estriado, que é o minúsculo esfíncter que fecha a uretra (pequeno canal por onde passa a urina) ainda não existem cirurgias corretivas, a não ser a injeção de colágeno ou outro tipo de substância simentante nos arredores do esfíncter para aumentar um pouco a pressão local e minimizar a incontinência urinária. Mas a esperança de reconstrução do esfíncter urogenital é o novíssimo implante de células tronco, que encontra-se ainda em fase experimental. Os resultados vem sendo animadores.

Já para as lesões dos esfíncteres anais são realizadas as chamadas reconstruções esfincterianas, que consistem basicamente em suturas nos locais de lesão que objetivam reestabeler ao máximo a anatomia normal. Não são procedimentos complicados, mas a recuperação exige cuidados.

Fisioterapia pré-operatória (ou seja, algumas semanas antes da cirurgia) facilita o procedimento e a recuperação, uma vez que fornece à mulher melhor conhecimento e sensibilidade dos esfíncteres (saber contraí-los e relaxá-los de maneira consciente), o que minimiza os efeitos de retenção urinária ou constipação pós cirúrgica causada pela dor, nos esfíncteres da bexiga ou anais, respectivamente.

Existem exercícios específicos para a reeducação esfincteriana. Converse a respeito com seu médico ginecologista e procure um fisioterapeuta especialista para uma avaliação.



Cirurgias reparadoras da MAP

O tipo mais comum de lesão do assoalho pélvico, encontrado na maioria das mães, é a chamada desincersão da MAP. A MAP sustenta os órgãos pélvicos como uma cama elástica (veja mais em Descubra sua MAP). Toda cama elástica tem seus lados presos num arco firme de ferro, e não seria diferente com a MAP: ela tem suas laterais presas num anel ósseo chamado arco pélvico.

No momento do parto toda a MAP é forçada para baixo pela cabeça do bebê. Pode acontecer de um cantinho da MAP desiscerir (soltar) do anel pélvico. Como a função da MAP é sustentar os órgãos pélvicos (útero, bexiga, etc), a sustentação destes órgãos pode ficar prejudicada.

Sendo assim, acabam existindo os mais diversos graus de desincerção: desde aquela pequenina, assintomática até o fim da vida (ou seja, que a mulher vai envelhecer sem perceber problema algum), até os casos mais graves onde desincersões maiores tiram a sustenção de, por exemplo, bexiga ou do útero, permitindo que esses órgãos desçam formando um prolapso genital.

Como a MAP é envolvida por fáscias (lâminas grossas e largas de uma espécie de elástico resistente), a desincersão nunca é apenas da musculatura, mas também das fáscias relacionadas. Portanto, a cirurgia que pretende reestabelecer a anatomia normal deve reconstituir essas duas estruturas. Como este tipo de lesão foi descoberta a menos de 10 anos, ainda não existe um tipo ideal de cirurgia que reinsira a MAP na parte óssea: os estudos estão em desenvolvimento.

Muitos casos de enfraquecimento da MAP podem ser regredidos por exercícios. A cirurgia deve ser efetuada em último caso, apenas quando os exercícios para a MAP não surtiram efeito sufiente.

Suspensão da bexiga

Hoje ainda é utilizado tratamento focado no tipo de prolapso. Quando é a bexiga ou mesmo a uretra (que é um órgão também, um tubo macio semelhante a uma pequena panqueca) que perdem a sustentação, as cirurgias tentam suspender estes órgãos novamente. A Suspensão de bexiga de Burch eleva a fáscia vaginal (ao redor da vagina), prendendo-a um pouco mais para cima.

Como a bexiga repousa sobre essa fáscia, ela é automaticamente elevada, corrigindo o prolapso mas sem reestabelecer a anatomia normal. O resultado dura alguns anos. O procedimento é feito normalmente por via vaginal, e a recuperação dura algumas semanas.

Fisioterapia especializada é fundamental no pré e pós operatório. Musculatura treinada e consciente é melhor irrigada (mais sangue circulando), favorecendo a cicatrização e o relaxamento suficiente para que os primeiros dias de pós operatório aconteçam com menos dor e menos dificuldade para urinar ou evacuar. Na sequência, o treinamento de contração e relaxamento da MAP vai evitar contrações indesejadas que podem vir a causar algum tipo de desconforto durante o ato sexual. Procedimentos específicos sobre a cicatriz podem evitar também desconfortos sexuais mais tarde.

Fita de Alívio da Tensão Vaginal - Sling/TVT (Tension-Free Vaginal Tape)

Outro procedimento para suspensão da bexiga é o TVT ou Sling Pubovaginal, que consiste na passagem de uma espécie de fio de nylon mais grosso por baixo da bexiga, preso nos ossos da pelve. A recuperação é melhor que a do procedimento de Burch uma vez que necessita incisões (cortes) bem menores (que na verdade não passam de pequenos furos). O procedimento também eleva a bexiga regredindo o prolapso, mas não reestabelece a anatomia normal por não reincerir a porção da MAP desincerida. O tratamento fisioterápico é semelhante, porém sem tanto enfoque para a cicatrização.

Suspensão da Uretra

A cirurgia de Marshall Marchetti Krantz faz algo semelhante para a uretra, suspendendo a fáscia vaginal logo abaixo daquele canal. Como também para este procedimento a anatomia normal não é reestabelecida, o resultado dura também alguns anos. Por ser um procedimento menor a recuperação é, normalmente, mais rápida. O tratamento fisioterápico é semelhante. Em alguns casos também pode ser feito o Sling/TVT.

Suspensão do Reto

Quando é o reto que perdeu a sustentação também é feito um tipo de Sling/TVT bastante semelhante aos casos onde é necessária a elevação da bexiga. Resultados e tratamento fisioterápicos são similares.

Perineoplastia

A Plicatura de Kelly-Kennedy" ou perineoplastia consiste na retirada de uma parte da parede vaginal anterior que desceu e o reposicionamento dos órgãos pélvicos que saíram do lugar, "estreitando" a entrada do canal vaginal. Este tipo de cirurgia é feito na tentativa de deixar a vagina "mais apertada", nos casos mais severos quando a fisioterapia de fortalecimento para a MAP não deu resultado suficiente.

Cirurgias devem ser efetuadas apenas em último caso quando os exercícios para a MAP não surtiram efeito sufiente.

Como o estreitamento de uma musculatura que ficou fraca não faz com que ela seja fortalecida (ou seja, apesar de mais estreita a entrada, a MAP continua flácida), os resultados costumam durar alguns anos. Se a fisioterapia especializada antes da cirurgia é fundamental até mesmo para ditar se há ou não necessidade do procedimento, após ela também é importante justamente para diminuir a sensibilidade da cicatriz e readapatar a vagina a nova condição, princpalmente para que não haja dor durante o ato sexual.

Tela para Suporte da MAP

Uma alternativa moderna que vem sendo usada no reparo da MAP é o sistema Gynecare Prolift® da Johnson & Johnson. Trata-se de uma pequena redinha feita de material flexível que é instalada abaixo do local da lesão, sustentando a MAP e consequentemente os órgãos que perderam a sustentação ocasionando o prolapso. A cirurgia é feita por via vaginal, através de um pequeno corte na parede superior interna daquele canal, e a recuperação costuma ser tranquila.

Antes de fazer uma cirurgia converse com seu ginecologista a respeito do tratamento conservador com exercícios para a musculatura do assoalho pélvico e procure um serviço de fisioterapia especializada em uroginecologia.


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