Perineo - Constipacao
 

Mais de 20% de toda a população feminina sofre com algum grau de constipação. Entre as gestantes esse valor é superior aos 40%. Normalmente o problema é comportamental e, portanto, fácil de resolver com fisioterapia!

O que é constipação?

Em condições normais o intestino funciona sempre num mesmo horário, como por exemplo após uma das refeições principais (café da manhã ou almoço), quando os movimentos intestinais são ativados pelo reflexo do estômago ao receber os alimentos.

Mas, embora o ideal seja evacuar ao menos uma vez por dia, é considerado normal evacuar até 3 vezes por semana, no mínimo. Menos do que isso já caracteriza a constipação ou prisão de ventre.

Mas não é apenas o não evacuar que caracteriza a constipação. Casos de dificuldade ao evacuar, como por exemplo o chamado intestino preguiçoso também são enquadrados no conceito de constipação. O mal funcionamento intestinal pode ser caracterizado por fezes muito duras, muito pequenas, difíceis de serem evacuadas, ou pela sensação de esvaziamento incompleto (que ainda restaram fezes que não puderam ser evacuadas).



Como saber se eu tenho constipação?

Considera-se constipação quando, ao evacuar, acontecem uma ou mais das situações seguintes:

Esforço demasiado para evacuar;
Fezes muito duras ou em pedaços pequenos;
Sensação de evacuação incompleta;
Sensação de obstrução retal;
Necessidade de comprimir o abdome;
Ajudar a evacuação com os dedos.



Quais as causas da constipação?

Evitar evacuar em banheiros públicos

Uma das principais funções dos intestinos é a absorção de água e eletrólitos (sais minerais). Isso significa que, ao transitar por eles, a água que existe no bolo alimentar vai sendo absorvida durante o trajeto, ressecando-o progressivamente e transformando-o em fezes.

Sendo assim, quando se evita de evacuar (ou seja, "segurar") mantém-se as fezes presas dentro dos intestinos por mais tempo do que se deveria. O resultado é que elas ressecam mais do que o normal, dificultando sua saída, causando aquela famosa sensação de intestino preso ou formação de rolhão.

Além do mais, inibir o desejo evacuatório acaba diminuindo a sensibilidade da ampola retal (a porção final do reto que serve de depósito final para as fezes que serão evacuadas). Com a sensibilidade da ampola retal diminuída fica mais difícil perceber a sensação de ampola cheia, ou seja, de que está na hora de evacuar. Sem perceber, as fezes ficam lá por mais tempo, paradas, ressecando, e tornando cada vez mais difícil o ato evacuatório.

Sendo assim, reprimir o desejo de evacuar durante viagens, ou quando se está em outro lugar que não em casa, acaba tornando-se uma das maiores causas de constipação, especialmente entre as mulheres que, por vergonha, acabam desregulando o funcionamento intestinal natural.

Dieta inadequada

Como comentado, os intestinos absorvem água do bolo alimentar que vai se transformar em fezes. Contudo, fezes ressecadas demais não se movem adequadamente, dificultando não só a evacuação mas o trânsito intestinal como um todo, e favorecendo a distenção da ampola retal (veja mais na sequência).

Para evitar o ressecamento fecal é fundamental que a dieta rica em fibras seja também muito rica em água e em gorduras de boa qualidade. Fibra sem gordura nem água não consegue transitar de maneira apropriada. Também é muito importante que o desejo de evacuar seja respeitado: reprimir esse desejo desregula o funcionamento intestinal normal e provoca ressecamento das fezes, e consequente dificuldade no trânsito intestinal e na evacuação.

Hemorróidas, fissuras e outros problemas que causam dor local

Qualquer coisa que cause dor na região anal, como fissuras anais e hemorróidas, acabam fazendo com que a mulher tente evacuar o mínimo de vezes possível. Como mencionado, evitar a evacuação faz com que as fezes fiquem tempo demais no intestino e ressequem, dificultando ainda mais a sua saída, causando mais dor e iniciando um ciclo vicioso onde evacuar torna-se cada vez mais doloroso e complicado.

Anismo: Incoordenação da MAP

Para evacuar eficazmente é necessário que a MAP seja devidamente relaxada e que os abdominais sejam contraídos moderadamente. No assoalho pélvico são dois os grupamentos musculares que fecham o reto: os esfíncteres anais, mais externos, e a MAP (principalmente o músculo puborretal) mais interna.

É relativamente comum encontrar mulheres cuja causa da constipação seja incoordenação muscular, ou seja, mulheres que, para evacuar, relaxam os esfíncteres anais mas deixam a MAP contraída (especialmente um músculo chamado puborretal), dificultando ou até impossibilitando a evacuação.

Esta situação de não relaxamento do músculo puborretal, dificultando a evacuação, é conhecida como anismo. Conhecer e aprender a contrair e relaxar de maneira apropriada o músculo que está confuso normalmente é suficiente para resolver o problema.

Megacolon: Distensão e perda da sensibilidade da ampola retal

Chamamos ampola retal à porção final do reto que serve de depósito final para as fezes que serão evacuadas em breve. É uma região bastante sensível que, quando cheia, envia um sinal para o cérebro para que possamos escolher momento e local apropriados para evacuar.

Evitar a evacuação (segurar para não evacuar) por longos períodos, vai diminuindo progressivamente a sensibilidade da ampola. Quando isso acontece torna-se difícil perceber que a ampola está cheia, e as fezes acabam ficando mais tempo paradas, ressecando e dificultando a evacuação.

Outro comportamento inadequado que acaba lesionando a ampola retal é forçar para evacuar (trancando a respiração), ou contrair violentamente os abdominais no momento da evacuação ou mesmo comprimir o abdôme com as mãos. Estas manobras acabam distendendo a ampola, tornando-a mais lácida ou frouxa e maior. Ou seja, formando uma ampola grande, ou megacolon.

O resultado é que, quando há necessidade de evacuar, a ampola está frouxa demais para permitir que a pressão interna necessária possa se propagar de maneira eficiente para expulsar as fezes.


Como evitar?

Pouca gente sabe, mas a postura para evacuar é fundamental para que o esvaziamento intestinal seja realizado de maneira eficaz. Para tanto, é necessário sentar-se confortavel e relaxadamente, afastar suficientemente as pernas (a calcinha não deve ficar nem nas coxas e nem nos tornozelos, mas deve ser tirada ao menos de um dos pés). O tronco deve estar inclinado levemente para a frente, o suficiente para que os cotovelos possam repousar por sobre os joelhos.

Para que isso seja possível mesmo fora de casa, é fundamental que a mulher procure se reeducar psicologicamente (nem sempre banheiro fora de casa significa banheiro sujo) e procurar formas alternativas de proteção, como por exemplo capas descartáveis para cobrir a tampa do vaso.

É complicado tentar regredir falhas educacionais que, enraizadas em nossa cultura, vão sendo passadas de mãe para filha durante gerações sem que se perceba o erro nos conceitos mais básicos. Quando a dificuldade em vencer uma questão psicológica dessas é maior, a ajuda de um profissional de psicologia pode ser bastante útil.

Estar atenta a estes conceitos na educação das novas gerações é fundamental para que, desde agora, as meninas de hoje conheçam e aceitem naturalmente e sem preconceitos a forma correta de evacuar, não se tornando as mulheres constipadas de amanhã.

Também é importante manter um acompanhamento regular com médico ginecologista e fisioterapeuta especialista sobre as condições gerais do assoalho pélvico, de toda a MAP - especialmente o músculo puborretal - , e das condições da mucosa retal (pele que reveste o reto internamente). Mulheres no pós-parto e menopausa necessitam uma atenção especial.



Tratamento

Como em praticamente todos os problemas do assoalho pélvico, o sucesso do tratamento vai depender da precisão do diagnóstico. Problemas de incoordenação podem ser regredidos facilmente com exercícios que estimulem a percepção e o conhecimento da musculatura afetada.

Mas, do mesmo modo que na retenção urinária, a maioria dos casos de constipação são causados por comportamento inadequado, seja a postura incorreta no vaso sanitário, desrespeito do desejo de evacuar (segurar por muito tempo), baixa ingesta hídrica, etc. Deste modo, a primeira etapa é tratar a parte psíquica do problema, ou seja, fazer o que chamamos reeducação.

Estar atenta para perceber e reconhecer o desejo evacuatório (vontade de evacuar) e respeitar este momento é fundamental. Conhecer a técnica correta de se sentar no vaso sanitário, de maneira relaxada e despreocupada, assim como relaxar totalmente a MAP, requer treino e é uma prática que deve ser exercitada continuamente.

Em seguida devem ser identificados os componentes físicos do problema. Um médico ginecologista ou fisioterapeuta especialista podem examinar com precisão o estado dos esfíncteres anais e especialmente do músculo puborretal (componete da MAP importantíssimo na evacuação).

A alteração em qualquer um destes componentes pode estar causando ou piorando um caso de constipação. Felizmente existe tratamento a partir de fisioterapia para todas estas situações. Contudo, o sucesso do tratamento depende da precisão no diagnóstico. Diagnósticos imprecisos levam a tratamento equivocados, que podem ao invés de melhorar, piorar o problema.

Para os casos de incoordenação do puborretal ou dos esfíncteres, a terapia manual e o biofeedback fornecem resultados excelentes. Casos de baixa sensibilidade da ampola retal também podem ser regredidos através de ressensibilização com eletroterapia e/ou balão de ressensibilização, dependendo de cada caso. Dificuldade no trânsito intestinal pode ser estimulada instantaneamente com massagem específica pelo trajeto intestinal.